Você sabe em que casos há reembolso de plano de saúde? Veja!


Publicado em 02/10/2020 09:43

Resumo

Uma dúvida muito frequente, em geral, diz respeito ao direito ao reembolso de plano de saúde junto à operadora de plano e seguro saúde, uma vez que apesar de já terem ouvido falar sobre o tema, as pessoas não sabem, de fato, do que se trata.


Você sabe em que casos há reembolso de plano de saúde? Veja!

    Uma dúvida muito frequente, em geral, diz respeito ao direito ao reembolso de plano de saúde junto à operadora de plano e seguro saúde, uma vez que apesar de já terem ouvido falar sobre o tema, as pessoas não sabem, de fato, do que se trata.

    Existem determinados casos em que o usuário do plano de saúde precisa arcar com as despesas médicas, como em uma emergência ou consulta de rotina em um estabelecimento que não é abrangido pela sua coberta e, quando isso acontece, ele pode solicitar o reembolso após a utilização do serviço médico.

    Se você deseja saber em quais casos há o direito ao reembolso de plano de saúde, acompanhe o post que vamos apresentar todos os detalhes sobre o tema. Veja!

    O que é o reembolso de plano de saúde?

    O direito ao reembolso consiste no ressarcimento, tanto parcial quanto integral, dos valores pagos pelo usuário por ele ter recebido atendimento médico de um profissional que não fazia parte da rede credenciada de seu plano de saúde.

    Na maioria dos contratos celebrados com os planos de saúde existe a denominada cláusula de reembolso para honorários médicos e despesas hospitalares. Esse item visa possibilitar que o beneficiário utilize o serviço de médicos não credenciados e receba o valor de volta de acordo com o limite previsto no contrato.

    Em quais casos o reembolso de plano de saúde está previsto?

    Em regra, o reembolso é concedido somente nas seguintes situações:

    • por indisponibilidade de hospital ou atendimento médico;
    • na hipótese de recusa de atendimento pelo plano de saúde;
    • por impossibilidade de acesso do paciente ao médico ou hospital da rede credenciada;
    • em casos de urgência (sem risco de vida) ou emergência (com risco de vida).

    Como solicitar o reembolso?

    Para solicitar o reembolso ao plano, inicialmente, o usuário deve escolher um profissional de saúde de sua confiança e arcar com o valor da consulta de seu bolso. Depois, em até 30 dias, ele deve receber o reembolso dos valores pagos pelo plano de saúde.

    Todos os planos de saúde que permitem o reembolso contam com uma tabela que apresenta os valores que devem ser pagos na hipótese do consumidor acionar esta cláusula.

    De acordo com o Código de Defesa do Consumidor, as cláusulas de reembolso devem ser redigidas de forma clara, de maneira que o usuário consiga compreendê-la imediatamente e com facilidade, sob pena de nulidade e, consequentemente, o reembolso integral pelo plano de saúde.

    Quando a operadora pode cancelar o plano de saúde do usuário?

    A Lei nº 9.656/98 — norma que dispõe acerca dos planos de saúde —, não permite, em regra, que o contrato de prestação de serviços de assistência médica seja cancelado por mera liberalidade da operadora de saúde.

    Assim, cancelamento do plano por parte da operadora de saúde só pode ocorrer nos casos em que o beneficiário deixar de realizar o pagamento por período superior a 60 dias, nos últimos 12 meses de vigência do contrato, sendo que o usuário ainda deve ser notificado até o 50º dia de inadimplência.

    De acordo com Código de Defesa do Consumidor, a prévia notificação do consumidor deve ser clara e inequívoca, contendo todas as informações acerca da dívida e, inclusive, sobre o risco do cancelamento do plano. Além disso, a notificação também deve ser tempestiva, ou seja, feita até o 50 dia de inadimplência.

    Nos casos em que o cancelamento não cumprir com os referidos requisitos, o cancelamento é considerado abusivo e ilegal. Nesse caso, o plano de saúde pode até mesmo ser responsabilizado ao pagamento de indenização por danos morais e materiais.

    O reembolso de plano de saúde é obrigatório?

    A cláusula que garante o reembolso aos usuários do plano de saúde não é obrigatória. Contudo, se o contrato não tiver previsão, o plano de saúde, segundo a lei 9.656/98, tem o dever de garantir, dentro da sua rede credenciada todas as coberturas necessárias ao consumidor e, nos casos em que isso não for observado, ele deve custear integralmente a contratação particular dos serviços.

    Agora que você já conhece todos os detalhes sobre o reembolso de plano de saúde, fique atento aos prazos de solicitação que apresentamos para garantir que tudo saia de acordo com o que está previsto em lei!

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