Recusa de atendimento pelo Plano de Saúde: Saiba mais!


Publicado em 31/10/2020 12:01

Resumo

O plano de saúde tem a obrigação de fornecer o atendimento ao paciente de acordo com aquilo que está devidamente estipulado no contrato. No entanto, nem sempre essa é a realidade. Diante de uma emergência no atendimento e solicitação de assistência, muitas operadoras de planos de saúde negam o suporte ou cancelam o contrato.


1. Introdução

O plano de saúde tem a obrigação de fornecer o atendimento ao paciente de acordo com aquilo que está devidamente estipulado no contrato. No entanto, nem sempre essa é a realidade. Diante de uma emergência no atendimento e solicitação de assistência, muitas operadoras de planos de saúde negam o suporte ou cancelam o contrato.

A recusa vem acompanhada da justificativa que, na maioria dos casos, costuma haver a necessidade de obedecer ao período de carência. No entanto, afinal, por que a recusa de atendimento pelo plano de saúde acontece? Essa conduta da operadora é considerada legal? Como agir diante de tal situação? Qual atitude o consumidor deve tomar para ter os seus direitos respeitados?

Este e-book é um guia geral sobre a situação de recusa de atendimento pelo plano de saúde. Você vai entender como e por que isso acontece, quais são os principais direitos do paciente previstos em lei e como ele deve proceder nesses casos. Acompanhe a leitura!

2. Como se caracteriza a recusa de atendimento pelo plano de saúde?

A recusa pode abranger qualquer situação que envolve a negativa de oferecer cobertura ou de prestação de serviços, a limitação abusiva da quantidade de tratamento, a recusa em fornecer medicamentos ou o cancelamento do contrato sem uma justificativa plausível. Esses casos podem ocorrer mesmo após o cumprimento do período de carência.

Nesse sentido, todo o descumprimento na prestação de assistência ao beneficiário sem previsão legal pode ser considerado como abandono de paciente pelo plano de saúde.

3. O que é a suspensão/rescisão unilateral do plano de saúde e porque ela é ilegal?

A contratação de um seguro de saúde é unilateral, ou seja, o consumidor escolhe fazer a adesão do serviço por meio de um contrato onde não é possível que ele faça alterações. As condições já são pré-determinadas.

Nesse cenário, temos a lei nº 9.656/98 que determina o cancelamento da suspensão ou da rescisão de contratos de planos de saúde que são realizadas pelas operadoras. A renovação costuma ser feita de maneira automática, com exceção dos casos de inadimplência maior que sessenta dias, a partir do vencimento do prazo inicial de vigência. Nesse sentido, não é permitida a cobrança de taxas no momento da renovação.

Confira o que diz o dispositivo da lei:

“Art. 13. Os contratos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei têm renovação automática

Parágrafo único. Os produtos de que trata o caput, contratados individualmente, terão vigência mínima de um ano, sendo vedadas:

II - a suspensão ou a rescisão unilateral do contrato, salvo por fraude ou não-pagamento da mensalidade por período superior a sessenta dias, consecutivos ou não, nos últimos doze meses de vigência do contrato, desde que o consumidor seja comprovadamente notificado até o quinquagésimo dia de inadimplência”.

II - a suspensão ou a rescisão unilateral do contrato, salvo por fraude ou não-pagamento da mensalidade por período superior a sessenta dias, consecutivos ou não, nos últimos doze meses de vigência do contrato, desde que o consumidor seja comprovadamente notificado até o quinquagésimo dia de inadimplência."

Mas afinal, como as operadoras efetuam a suspensão ou a rescisão do plano de saúde? Considerando a interpretação a contrário sensu desse dispositivo da lei, os planos de saúde decidem por efetuar a revogação unilateral do contrato de seguro de saúde, especialmente os de modalidade coletiva, gerando insegurança jurídica.

No entanto, tal medida vai contra o Código Civil, o Código de Defesa do Consumidor e a Constituição Federal, principalmente no que se refere aos princípios da dignidade humana, da função social do contrato, da boa-fé objetiva e da vedação ao abuso do poder econômico.

4. Negativas mais comuns

As negativas podem ocorrer de diferentes formas. Há casos de pacientes que precisam implantar próteses permanentes ou temporárias e costumam obter recusas relacionadas ao alto valor do procedimento, ou até mesmo que não cobertura para cirurgias estéticas.

Porém, com indicação médica comprovada por meio de laudos, fica claro a necessidade do procedimento.  A negativa de medicamentos de alto custo também ocorre bastante. Os planos de saúde costumam usar o argumento de que a medicação solicitada não está prevista na ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), mas essa prática é ilegal.

A justiça pode entender que a indicação médica para determinado remédio é a mais adequada para o paciente, uma vez que este já tem seu histórico acompanhado pelo profissional de saúde.

Além disso, o rol de procedimentos obrigatórios definido pela ANS pode estar desatualizado, já que pesquisas sobre medicamentos têm avançado bastante nos últimos anos.

Salvo situações de tempo de carência e preexistência de doenças (como o câncer), é válido recorrer à negativa, se esta vier a acontecer, pois quase sempre essa ação pode ser entendida como arbitrariedade do plano de saúde.

5. Como proceder caso isso aconteça?

Conheça a seguir, os principais passos a serem seguidos em casos de recusa de atendimento pelo plano de saúde.

5.1. Identificação da abusividade

É necessário identificar situações praticadas pelas operadoras de planos de saúde que são abusivas ao consumidor. Nesse sentido, por exemplo, é considerada abusiva a negativa de oferecer cobertura a pacientes suspeitos ou efetivamente portadores de doenças em decorrência de carência contratual, uma vez que esses casos, sem distinção, são considerados como urgentes.

Entende-se que o consumidor é a parte hipossuficiente e está em extrema situação de vulnerabilidade e em posição desproporcional em comparação à operadora do plano de saúde. De fato, a política da empresa não pode se sobrepor aos dispositivos presentes no Código de Defesa do Consumidor.

É importante deixar claro que a ANS sugere às operadoras de planos de saúde o não cancelamento ou suspensão dos contratos durante os tempos atuais de pandemia de Covid-19. Trata-se de uma atitude de caráter excepcional.

Sendo assim, as operadoras não suspenderiam ou rescindiriam unilateralmente os contratos em decorrência da inadimplência dos consumidores por 60 dias, sejam eles contados de modo consecutivo ou não, em um tempo de até 12 meses.

5.2. Os danos identificados

É importante observar quais foram os danos causados ao consumidor em virtude do abandono pelo plano de saúde, como instalação da doença que poderia ter sido evitada ou o agravamento do quadro de saúde do paciente. Esse elemento será importante para determinar, posteriormente, valores devidos em eventual ação de responsabilização com danos morais.

Assim, se, por exemplo, os segurados forem descredenciados de seus planos de saúde por inadimplência em decorrência dos efeitos provocados pela pandemia do Corona vírus, é possível recorrer aos órgãos de defesa do consumidor para reaver seus direitos.

Afinal, o artigo 6º, inciso I do CDC determina como sendo direito básico "a proteção da vida, saúde e segurança contra os riscos provocados por práticas no fornecimento de produtos e serviços considerados perigosos ou nocivos".

5.3. A responsabilização dos planos

A negativa no atendimento do paciente e o não oferecimento de assistência pelo plano de saúde são condutas que podem ser consideradas criminosas e são passíveis de punição, conforme determina o art. 56 do CDC. Nessa perspectiva, os planos podem ser condenados em sanções administrativas de modo cumulativo, sem prejuízo da condenação na esfera civil e penal.

Por fim, também pode ocorrer condenações a penalidades de multa, suspensão temporária de atividade, interdição, total ou parcial, de estabelecimento, de obra ou de atividade, intervenção administrativa, etc.

6. Quais as vantagens de contratar um advogado especialista em planos de saúde?

O auxílio de um advogado especializado no setor de seguros de saúde fará toda a diferença para você assegurar os seus direitos, evitar sofrer prejuízos e ser vítima da ação indiscriminada das operadoras de planos. Portanto, se você deseja assegurar os seus direitos como consumidor, não hesite em contratar os serviços jurídicos de um profissional competente no assunto.

O advogado especialista nesse ramo é responsável por analisar as cláusulas e condições do contrato e toda a documentação, bem como avaliar a legalidade dos procedimentos de desligamento que são estabelecidos pelas operadoras de planos de saúde e as regras que envolvem a transferência dos pacientes dentro da própria rede credenciada.

O profissional da área jurídica tem a habilidade técnica de analisar o contrato e as práticas deliberadas de operadoras que são consideradas ilegais, e lesivas ao consumidor. Então, ele pode refutar todas as alegações fornecidas pelos planos de saúde com o intuito de convencer o juiz sobre a existência do seu direito.

Caso exista a violação clara aos direitos do consumidor, o advogado poderá ajuizar uma ação judicial pleiteando o cumprimento dos direitos de seu cliente e cominada com indenização por danos morais. Além disso, é importante deixar claro que o plano de saúde não pode cancelar o contrato com o consumidor em virtude de ele ter entrado com um processo judicial contra a operadora.

7. Conclusão

De um modo geral, as operadoras precisam ter cuidado no atendimento ao consumidor para evitar o abandono do paciente., como a decretação do cancelamento do contrato, a negativa de assistência ou a redução de serviços do plano de saúde. De todo modo, sempre deve ser observado o dever de informar os consumidores.

É importante elaborar um cronograma contendo o planejamento do período de transição, de modo a evitar a suspensão do plano de saúde de forma imediata e pegando os consumidores de surpresa, de modo que os tratamentos de saúde que estão em andamento consigam ser devidamente finalizados.

Assim, a recusa de atendimento pelo plano de saúde é considerada uma prática ilegal e que deve ser combatida. Caso esse direito não seja observado, o consumidor tem a possibilidade de fazer valer o que está estabelecido em lei por meio de ação judicial e requerer a condenação do réu em danos morais.

8. Sobre a Marques Sousa & Amorim Sociedade de Advogados

O escritório Marques Sousa & Amorim Sociedade de Advogados tem sede em Goiânia, com destaque nas áreas de consumidor em planos de saúde, previdenciária e trabalhista. O atendimento dos nossos profissionais é conhecido por aliar inteligência inovadora e estratégica, com capacidade de gerar soluções valiosas para casos desafiadores para cada cenário, inclusive através do atendimento online.


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