O Plano de saúde não cobre o Tratamento? Descubra o Direito de Reembolso


Publicado em 28/01/2020 03:52

Resumo

Os planos de plano de saúde também podem operar com a intermediação financeira, mediante reembolso dos gastos com assistência médico hospitalar para além da sua rede própria ou credenciada, conforme o artigo 1 º, I e art 12 VI da Lei 9656/98.


O direito ao reembolso consiste na devolução, integral ou parcial, do valor pago pelo paciente em razão deste receber atendimento médico fora da rede credenciada ao plano de saúde.


Em regra, o reembolso é concedido somente em casos de emergência (com risco de morte) ou urgência (sem risco de morte); indisponibilidade de médico ou hospital; impossibilidade de acesso do paciente ao médico ou hospital da rede credenciada ou na hipótese de recusa de atendimento pelo plano de saúde.


Nestas ocasiões, uma vez solicitado pelo paciente, o plano de saúde possui o prazo de até 30 dias para realizar o reembolso. Assim vejamos:

Art 12 São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam

o inciso I e o § 1 o do art 1 o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano referência de que trata o art 10 segundo as seguintes exigências mínimas.

VI - reembolso em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1 o do artigo

1º o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo

beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada.

Importante ressaltar, inclusive, que, atualmente, não há previsão legal estipulando o valor da devolução. Sendo assim, o cliente que deseja buscar o reembolso deve consultar a tabela de valores disponibilizada pela operadora de plano de saúde.


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