Direitos dos pacientes pelo plano de saúde: saiba mais!


Publicado em 02/10/2020 09:32

Resumo

O plano de saúde tem a obrigação de fornecer o atendimento ao paciente de acordo com aquilo que está devidamente estipulado no contrato.


Direitos dos pacientes pelo plano de saúde: saiba mais!

    1. Introdução

    O plano de saúde tem a obrigação de fornecer o atendimento ao paciente de acordo com aquilo que está devidamente estipulado no contrato. No entanto, nem sempre essa é a realidade. Diante de uma emergência no atendimento e solicitação de assistência, muitas operadoras de planos de saúde negam o suporte ou cancelam o contrato.

    A recusa vem acompanhada da justificativa que, na maioria dos casos, costuma haver a necessidade de obedecer ao período de carência. No entanto, afinal, por que o abandono de paciente pelo plano de saúde acontece? Essa conduta da operadora é considerada legal? Como agir diante de tal situação? Qual atitude o consumidor deve tomar para ter os seus direitos respeitados?

    Este e-book é um guia geral sobre a situação de abandono do paciente pelo plano de saúde. Você vai entender como e por que isso acontece, quais são os principais direitos do paciente previstos em lei e como ele deve proceder nesses casos. Acompanhe a leitura!

    2. O que é abandono de paciente por plano de saúde?

    O abandono de paciente pelo plano de saúde pode abranger qualquer situação que envolve a negativa de oferecer cobertura ou de prestação de serviços, a limitação abusiva da quantidade de tratamento, a recusa em fornecer medicamentos ou o cancelamento do contrato sem uma justificativa plausível. Esses casos podem ocorrer mesmo após o cumprimento do período de carência.

    Nesse sentido, todo o descumprimento na prestação de assistência ao beneficiário sem previsão legal pode ser considerado como abandono de paciente pelo plano de saúde.

    A lei nº 9.656/98 determina a vedação da suspensão ou da rescisão unilateral do contrato dos planos e seguros de saúde que foram contratados unilateralmente. A renovação é feita de maneira automática, com exceção dos casos de inadimplência maior que sessenta dias, a partir do vencimento do prazo inicial de vigência. Nesse sentido, não é permitida a cobrança de taxas no momento da renovação.

    Confira o que diz o dispositivo da lei:

    “Art. 13. Os contratos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei têm renovação automática

    Parágrafo único. Os produtos de que trata o caput, contratados individualmente, terão vigência mínima de um ano, sendo vedadas:

    II - a suspensão ou a rescisão unilateral do contrato, salvo por fraude ou não-pagamento da mensalidade por período superior a sessenta dias, consecutivos ou não, nos últimos doze meses de vigência do contrato, desde que o consumidor seja comprovadamente notificado até o quinquagésimo dia de inadimplência”.

    II - a suspensão ou a rescisão unilateral do contrato, salvo por fraude ou não-pagamento da mensalidade por período superior a sessenta dias, consecutivos ou não, nos últimos doze meses de vigência do contrato, desde que o consumidor seja comprovadamente notificado até o quinquagésimo dia de inadimplência."

    Mas afinal, como acontece o abandono do paciente por parte do plano de saúde? Considerando a interpretação a contrario sensu desse dispositivo da lei, os planos de saúde decidem por efetuar a revogação unilateral do contrato de seguro de saúde, especialmente os de modalidade coletiva, gerando insegurança jurídica.No entanto, tal medida vai contra o Código Civil, o Código de Defesa do Consumidor e a Constituição Federal, principalmente no que se refere aos princípios da dignidade humana, da função social do contrato, da boa-fé objetiva e da vedação ao abuso do poder econômico.

    3. Em que casos a remoção dos pacientes é permitida em lei?

    A Resolução Normativa nº 347/2014 editada em 2 de abril de 2014 traz algumas regras com relação à cobertura da remoção de beneficiários de planos de saúde, com segmentação hospitalar. Essas normas são válidas para quem tenha completado o devido prazo de carência.

    Nesse sentido, a remoção dos pacientes é obrigatória a partir do momento em que a operadora do plano de saúde tomar conhecimento. É importante deixar claro que esse procedimento somente é admitido mediante o consentimento do próprio beneficiário ou de seu responsável legal, bem como com a autorização do médico.

    A remoção dos pacientes é feita nos seguintes casos:

    • de hospital ou serviço de pronto atendimento vinculado ao Sistema Único de Saúde — SUS, localizado dentro da área de atuação do produto contratado, para hospital cooperado, referenciado, credenciado e da rede própria da operadora, vinculados ao plano de saúde do beneficiário;
    • de hospital ou serviço de pronto atendimento privado não cooperado, não referenciado, não credenciado ao plano de saúde do beneficiário, e não pertencente à rede própria da operadora, localizado dentro da área de atuação do produto contratado, para hospital cooperado, referenciado, credenciado, e da rede própria da operadora, vinculados ao plano de saúde do beneficiário;
    • de hospital ou serviço de pronto atendimento cooperado, referenciado, credenciado, e da rede própria da operadora, vinculados ao plano de saúde do beneficiário, localizado dentro da área de atuação do produto contratado, para hospital cooperado, referenciado, credenciado, e da rede própria da operadora, vinculados ao plano de saúde do beneficiário, apenas quando caracterizada, pelo médico assistente, a falta de recursos para continuidade de atenção ao beneficiário na unidade de saúde de origem;
    • de hospital ou serviço de pronto atendimento público ou privado não cooperado, não referenciado, não credenciado ao plano de saúde do beneficiário, e não pertencente à rede própria da operadora, localizado fora da área de atuação do produto contratado pelo beneficiário, para hospital cooperado, referenciado, credenciado, e da rede própria da operadora, vinculados ao plano de saúde do beneficiário apto a realizar o devido atendimento, apenas nos casos em que o evento que originou a necessidade do serviço tenha ocorrido dentro da área de atuação do produto do beneficiário e na indisponibilidade ou inexistência de prestador conforme previsto nos arts. 4º, 5º e 6º, da Resolução Normativa - RN n° 259, de 17 de junho de 2011;
    • de hospital ou serviço de pronto atendimento cooperado, referenciado, credenciado, e da rede própria da operadora, vinculados ao plano de saúde do beneficiário, localizado dentro da área de atuação do produto contratado, para hospital cooperado, referenciado, credenciado, e da rede própria da operadora, vinculados ao plano de saúde do beneficiário, nos casos em que houver previsão contratual para atendimento em estabelecimento de saúde específico.

    De qualquer forma, a remoção não é considerada obrigatória diante das seguintes circunstâncias:

    • remoção de um local público ou privado que não seja uma unidade hospitalar ou serviço de pronto atendimento, ressalvadas hipóteses de indisponibilidade e inexistência de prestadores previstos nos arts. 4º, 5º e 6º, da RN n° 259, de 2011;
    • remoção de hospital ou serviço de pronto atendimento cooperado, referenciado, credenciado, e da rede própria da operadora, vinculados ao plano privado de assistência à saúde do beneficiário, localizado dentro da área de atuação do produto contratado, para hospital privado não cooperado, não referenciado, não credenciado ao plano de saúde do beneficiário, e não pertencente à rede própria da operadora.

    4. Como proceder caso isso aconteça?

    Conheça, a seguir, principais passos a serem seguidos em casos de abandono do paciente pelo plano de saúde.

    4.1. Identificação da abusividade

    É necessário preciso as situações praticadas pelas operadoras de planos de saúde que configuram como casos abusivos ao consumidor. Nesse sentido, por exemplo, é considerada abusiva a negativa de oferecer cobertura a pacientes suspeitos ou efetivamente portadores de doenças em decorrência de carência contratual, uma vez que esses casos, sem distinção, são considerados como urgentes.

    Entende-se que o consumidor é a parte hipossuficiente e está em extrema situação de vulnerabilidade e em posição desproporcional em comparação à operadora do plano de saúde. De fato, a política da empresa não pode se sobrepor aos dispositivos presentes no Código de Defesa do Consumidor.

    É importante deixar claro que a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) sugere às operadoras de planos de saúde o não cancelamento ou suspensão dos contratos durante os tempos atuais de pandemia de Covid-19. Trata-se de uma atitude de caráter excepcional.

    Nesse sentido, as operadoras não suspenderiam ou rescindiriam unilateralmente os contratos em decorrência da inadimplência dos consumidores por 60 dias, sejam eles contados de modo consecutivo ou não, em um tempo de até 12 meses.

    4.2. Os danos identificados

    O advogado também deve observar quais foram os danos causados aos consumidores em virtude do abandono pelo plano de saúde, como instalação da doença que poderia ter sido evitada ou o agravamento do quadro de saúde do paciente. Esse elemento será importante para determinar, posteriormente, valores devidos em eventual ação de responsabilização com danos morais.

    Assim, se, por exemplo, os segurados forem descredenciados de seus planos de saúde por inadimplência em decorrência dos efeitos provocados pela pandemia do coronavírus, é possível recorrer aos órgãos de defesa do consumidor para reaver seus direitos.

    Afinal, o artigo 6º, inciso I do CDC determina como sendo direito básico "a proteção da vida, saúde e segurança contra os riscos provocados por práticas no fornecimento de produtos e serviços considerados perigosos ou nocivos".

    4.3. A responsabilização dos planos

    A negativa no atendimento do paciente e o não oferecimento de assistência pelo plano de saúde são condutas que podem ser consideradas criminosas e são passíveis de punição, conforme determina o art. 56 do CDC. Nesse sentido, os planos podem ser condenados em sanções administrativas de modo cumulativo, sem prejuízo da condenação na esfera civil e penal.

    Nesse sentido, eles podem ser condenados a penalidades de multa, suspensão temporária de atividade, interdição, total ou parcial, de estabelecimento, de obra ou de atividade, intervenção administrativa etc.

    5. Quais as vantagens de contratar um advogado especialista em planos de saúde?

    O auxílio de um advogado especializado no setor de seguros de planos de saúde farrá toda a diferença para você assegurar os seus direitos, evitar sofrer prejuízos e ser vítima da ação indiscriminada dos planos de saúde. Portanto, se você deseja assegurar os seus direitos como consumidor, não hesite em contratar os serviços jurídicos de um profissional competente no assunto.

    O advogado especialista nesse ramo é responsável por analisar as cláusulas e condições do contrato e toda a documentação, bem como avaliar a legalidade dos procedimentos de desligamento que são estabelecidos pelas operadoras de planos de saúde e as regras que envolvem a transferência dos pacientes dentro da própria rede credenciada.

    O profissional da área jurídica tem a habilidade técnica de analisar o contrato e as práticas deliberadas de operadoras que são consideradas ilegais, e lesivas ao consumidor. Então, ele pode refutar todas as alegações fornecidas pelos planos de saúde com o intuito de convencer o juiz sobre a existência do seu direito.

    Caso exista a violação clara aos direitos do consumidor, o advogado poderá ajuizar uma ação judicial pleiteando o cumprimento dos direitos de seu cliente e cominada com indenização por danos morais. Além disso, é importante deixar claro que o plano de saúde não pode cancelar o contrato com o consumidor em virtude de ele ter entrado com um processo judicial contra a operadora.

    6. Conclusão

    De um modo geral, as operadoras precisam ter cuidado no atendimento ao consumidor para evitar o abandono do paciente., como a decretação do cancelamento do contrato, a negativa de assistência ou a redução de serviços do plano de saúde. De todo modo, sempre deve ser observado o dever de informar os consumidores.

    É importante elaborar um cronograma contendo o planejamento do período de transição, de modo a evitar a suspensão do plano de saúde de forma imediata e pegando os consumidores de surpresa, de modo que os tratamentos de saúde que estão em andamento consigam ser devidamente finalizados.

    Nesse sentido, o abandono de paciente pelo plano de saúde é considerado uma prática ilegal e que deve ser combatida. Caso esse direito não seja observado, o consumidor tem a possibilidade de fazer valer o seu direito por meio de ação judicial sob a forma de obrigação de fazer e requerendo a condenação do réu em danos morais.

    7. Sobre a Marques Sousa & Amorim Sociedade de Advogados

    O escritório Marques Sousa & Amorim Sociedade de Advogados tem sede em Goiânia, com destaque nas áreas de consumidor em planos de saúde, previdenciária e trabalhista. O atendimento dos nossos profissionais é conhecido por aliar inteligência inovadora e estratégica, com capacidade de gerar soluções valiosas para casos desafiadores para cada cenário, inclusive através do atendimento Online.


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