Cobertura de tratamentos urgentes e emergenciais

Monteiro de Figueiredo Sociedade de Advogados - Especialistas em Planos de Saúde e Direito Médico

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Publicado em 29/04/2020 11:21

Resumo

As operadoras dos planos de saúde, obrigatoriamente devem cobrir tratamentos urgentes e emergenciais, após as 24 horas da assinatura, de acordo com o tipo de plano e cobertura contratada e conforme determinada o art. 12 e art. 35-C, I e II da Lei 9.656/1998 (Lei dos planos e seguros privados de assistência à saúde).


Quais são os tipos de coberturas do plano de saúde?

A cobertura do plano de saúde pode ser ambulatorial, hospitalar com ou sem obstetrícia, referencial, odontológico, ou ainda por abrangência.

 

Quando o tratamento é urgente?

O tratamento é urgente quando é necessário atendimento com rapidez e agilidade, quando não existe um risco grave de vida, naquele momento, mas existe risco de grandes sequelas. Esse tipo de atendimento apresenta caráter menos imediatista. Exemplo de casos que necessitam de tratamento urgente: complicações no processo gestacional e acidentes pessoais, como luxações, torções, fraturas graves, a ainda, câncer (quimioterapia/radioterapia), cirurgia e outros.

 

 Quando o tratamento é emergencial?

Na área da saúde o tratamento é emergencial quando a situação é considerada critica e exige uma intervenção médica imediata, pois existe risco de morte. Exemplo de casos que necessitam de tratamento de emergência: hemorragias, parada respiratória, parada cardíaca e etc.

 

Qual a diferença entre tratamento urgente e emergencial?

O critério fundamental para fácil distinção entre emergência e urgência, é o risco de vida, sendo que no caso de uma emergência, o risco de vida é próximo, no caso de uma urgência, o risco existe, mas não é tão próximo.

Outro ponto importante, para diferencia o tratamento de urgência e emergência, consiste no fato de que as causas das situações de emergências são súbitas e imprevistas e exigem solução imediata, já urgência não, apesar de necessitar de atendimento em curto prazo.

 

O tratamento de urgência é menos importante que o tratamento emergencial?

Não, por isso é importantíssimo lembrar a importância da realização dos tratamentos urgentes com cuidado, atenção e agilidade, pois na ausência do tratamento urgente adequado, é provável que a situação se torne emergencial, fora que a demora ou ausência do tratamento urgente pode causar sequelas graves, falha passível de indenização.

 

Independente do tipo de tratamento necessário, o atendimento deve ocorrer em todas as unidades de atendimento, seja a unidade de atendimento simples ou a mais complexa, pois rata-se de uma rede articulada que deve ser integrada.

 

Os planos de saúde negam tratamento urgentes e emergenciais?

Sim. No entanto acaba sendo comum, que as operadoras dos planos de saúde neguem o mencionado tratamento, alegando que o prazo é de 180 dias, ou ainda, sob a afirmação de que o problema de saúde é preexistente, afirmação esta última que precede de prova. Também é importante mencionar que eventual cláusula contratual que estabeleça negativa de cobertura em atendimento de urgência e/ou emergência, é abusiva e contraria a lei e as determinações da Agência Nacional de Saúde Complementar.

 

Para o consumidor beneficiário dos planos de saúde, é importante saber que segundo a Lei dos Planos de Saúde, nos caso de tratamento de urgência e emergência o prazo de carência é de 24 horas. Em outras palavras, não pode ser negado atendimento (urgência emergência) após 1 dia da contratação, sob afirmação de que existe período de carência maior a ser cumprido.

 

Preciso de documentos para provar a negativa de tratamento urgente/emergencial?

Sim, é importante que mediante a negativa desse tipo de tratamento, o paciente tenha documento que comprove a recusa do plano de saúde ou da operadora de receber o beneficiário e proceder com o necessário.

 

Considerações Finais

 

Sabemos, que se o beneficiário de um plano de saúde precisa de um tratamento urgente ou emergencial não é viável a espera, por isso acaba sendo muito comum, que nessas situações inúmeras pessoas deixem de procurar seus direitos através dos meios legais, por acreditar que qualquer procedimento no judiciário irá demorar anos.

 

Porém, vale esclarecer que existem meios jurídicos específicos para estas situações que necessitam de resoluções imediatas, chamadas de tutela de urgência ou tutela antecipada. 

 

Sempre que o paciente deparar-se com qualquer negativa, deve procurar seus direitos imediatamente, pois Apesar de toda a regulamentação da Agência Nacional da Saúde Complementar, há casos em que o plano de saúde nega a cobertura sem razão.

 

Nos casos, em que o paciente for obrigado a arcar com o custo de determinado procedimento de urgência, é seu direito requerer o reembolso e eventual indenização pela negativa injusta e indevida.


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